Caso clínico: Tratamiento Cognitivo
Conductual en Conductas de Agresividad Extrema en el Aula
Historial
Clínico
Raúl, paciente varón, con 15 años en
la fecha de inicio de la intervención. Cursa 1º de E.S.O. en un Instituto de
Educación Secundaria. Es el segundo de 4 hermanos. El sujeto presenta conductas
de agresividad extrema contra sus compañeros de clase. La frecuencia de dichas
conductas es variable, aunque no ha habido períodos superiores a un mes sin su
aparición, habiéndose incrementado significativamente.
El tratamiento de
elección ha sido una terapia de orientación cognitivo-conductual con los
siguientes componentes:
- Psicoeducación
- Entrenamiento
en el control de la ira
- Entrenamiento
en autoestima
- Técnicas
de respiración
- Reestructuración
cognitiva
- Entrenamiento
en solución de problemas
- Entrenamiento
en habilidades sociales
- Entrenamiento
en empatía
- Prevención
de recaídas
El desarrollo de las sesiones o
protocolo del tratamiento fue el siguiente:
- Facilitar una buena relación
terapéutica entre el paciente y el psicólogo.
- Informar al paciente sobre su
problema y las consecuencias del mismo.
- Motivar al paciente para su
implicación activa en el tratamiento.
- Introducir las primeras técnicas del
tratamiento.
Técnicas
de tratamiento:
- Psicoeducación.
- Entrenamiento en el control de la
ira:
- Identificación de situaciones y
conductas facilitadoras. Distracción cognitiva. Tiempo fuera.
- Entrenamiento en autoestima.
Tareas
para casa:
- Empezar a elaborar una lista con
aquellos aspectos que más le gustan de sí mismo.
- Práctica de la distracción
cognitiva.
- Práctica del tiempo fuera.
Evolución
del trastorno
El balance del tratamiento se valora
como muy positivo, por la buena actitud del sujeto, por la ausencia de
explosividad durante el desarrollo de la terapia, por la eliminación de las
verbalizaciones en voz baja y por el control de los pensamientos suspicaces
hacia los compañeros. Todavía es muy mejorable el nivel de integración y
participación del paciente en el grupo.
A pesar de ello, un año después de la
finalización del proceso terapéutico, y según el seguimiento realizado a través
de entrevistas con la madre, con la psicopedagoga del Instituto y con el propio
paciente, continuaba la ausencia de conductas disruptivas y de conflictos con
los compañeros de clase. Así mismo, continuaba siendo insuficiente su nivel de
integración y participación.
Elabora una conclusión acerca de las
estrategias que tú llevarías a cabo en caso de ser el psicólogo que se encargue
de dicho tratamiento. Para llevar a cabo el tratamiento utilizaría
el programa de Barkley, con este método pretende mejorar la conducta del niño, las
relaciones sociales y la adaptación general en casa. Ello comporta la
aplicación de determinados principios. Se intenta conseguir que el niño
adquiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcanzar el éxito en
el colegio y en sus relaciones sociales. Las estrategias usadas están diseñadas
para reducir la terquedad, el comportamiento oposicionista y aumentar las
conductas de colaboración.
Este programa se sustenta en la
suposición de que las conductas positivas tenderán a incrementarse si el adolescente recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que la
conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben
consecuencias negativas. Barkley introduce como pieza clave la colaboración y
esfuerzo de los padres.
Los métodos que
utilizaría para modificar la conducta son los siguientes:
- Definir una lista de conductas (la
prioridad es el cumplimiento).
- Un menú de premios y castigos
(ignorar conductas inadecuadas, tiempo fuera).
- Un sistema de fichas.
El programa requiere seguir ocho pasos
a intervalos preferentemente semanales. Los primeros cuatro pasos están
orientados a que los propios padres cambien la conducta y la relación con sus
hijos. A partir del quinto paso es cuando el cambio empieza a darse también en
el adolescente. Es importante también monitorizar la eficacia de las
intervenciones de los padres.
Las consecuencias deben ser inmediatas
- No
esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta
- Atender
a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato
- Cuanto
más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia tendrá como
intervención que favorece el control
Las consecuencias deben ser
específicas
- Tanto
el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica,
nunca a aspectos generales
- El
castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al grado de impaciencia o
frustración que haya generado en los padres
Las consecuencias deben ser constantes
- Independientemente
del entorno, la consecuencia debe ser la misma
- Si
una conducta se ha considerado intolerable un día, también debe recibir la
misma consideración otro día
- Tanto
el padre como la madre deben dar la misma respuesta
- Establecer
un programa de incentivos antes de utilizar los castigos
- Planificar
previamente la actuación ante posibles malas conductas
- Anticipar,
analizar y, si es posible, prevenir
- Reconocer
y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recíprocas
- La
conducta de los padres está muy influenciada por la conducta del niño y
viceversa.
- Es
poco productivo atribuir culpas
La Estructura de las sesiones del
programa Barkley.
- Aprenda
a prestar atención positiva a su hijo
- Use
el poder de su atención para conseguir que obedezca
- Dé
órdenes de forma eficaz
- Enseñe
a su hijo a no interrumpir actividades
- Establezca
en casa un sistema de recompensas con fichas
- Aprenda
a castigar el mal comportamiento de forma constructiva
- Amplíe
el uso del tiempo fuera
- Aprenda
a controlar a su hijo en lugares públicos
Para registrar los avances de este método
se utilizara un cuestionario en el que solicitara el apoyo de los maestros para
registrar el avance en su conducta, y otro el cual el paciente utilizaría para registrar
cómo reacciona ante una situación y la manera en que la resuelve para así mejorar
su comportamiento.
Fecha
Conductas
Total semanal
Plantilla
para la monitorización de conductas. 0 = hoy no ha habido ningún problema; 1 =
hoy ha habido un problema leve; 2 = hoy ha habido un problema importante.
Bibliografía
Historial Clínico
Diagnóstico
Diferencial
El tratamiento de elección ha sido una terapia de orientación cognitivo-conductual con los siguientes componentes:
El desarrollo de las sesiones o
protocolo del tratamiento fue el siguiente:
Objetivos:
- Facilitar una buena relación terapéutica entre el paciente y el psicólogo.
- Informar al paciente sobre su problema y las consecuencias del mismo.
- Motivar al paciente para su implicación activa en el tratamiento.
- Introducir las primeras técnicas del tratamiento.
Técnicas
de tratamiento:
- Psicoeducación.
- Entrenamiento en el control de la ira:
- Identificación de situaciones y conductas facilitadoras. Distracción cognitiva. Tiempo fuera.
- Entrenamiento en autoestima.
Tareas
para casa:
- Empezar a elaborar una lista con aquellos aspectos que más le gustan de sí mismo.
- Práctica de la distracción cognitiva.
- Práctica del tiempo fuera.
Evolución
del trastorno
La información recogida indicó que
Raúl no había protagonizado ningún incidente desde el inicio del tratamiento y,
si bien su disposición en clase todavía no podía considerarse satisfactoria,
ésta había mejorado de forma notable, así como su interés y rendimiento en
determinadas asignaturas, aunque no en aquellas que él consideraba que no podía
llegar a superar.
El balance del tratamiento se valora
como muy positivo, por la buena actitud del sujeto, por la ausencia de
explosividad durante el desarrollo de la terapia, por la eliminación de las
verbalizaciones en voz baja y por el control de los pensamientos suspicaces
hacia los compañeros. Todavía es muy mejorable el nivel de integración y
participación del paciente en el grupo.
A pesar de ello, un año después de la
finalización del proceso terapéutico, y según el seguimiento realizado a través
de entrevistas con la madre, con la psicopedagoga del Instituto y con el propio
paciente, continuaba la ausencia de conductas disruptivas y de conflictos con
los compañeros de clase. Así mismo, continuaba siendo insuficiente su nivel de
integración y participación.
Elabora una conclusión acerca de las
estrategias que tú llevarías a cabo en caso de ser el psicólogo que se encargue
de dicho tratamiento. Para llevar a cabo el tratamiento utilizaría
el programa de Barkley, con este método pretende mejorar la conducta del niño, las
relaciones sociales y la adaptación general en casa. Ello comporta la
aplicación de determinados principios. Se intenta conseguir que el niño
adquiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcanzar el éxito en
el colegio y en sus relaciones sociales. Las estrategias usadas están diseñadas
para reducir la terquedad, el comportamiento oposicionista y aumentar las
conductas de colaboración.
Este programa se sustenta en la
suposición de que las conductas positivas tenderán a incrementarse si el adolescente recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que la
conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben
consecuencias negativas. Barkley introduce como pieza clave la colaboración y
esfuerzo de los padres.
Los métodos que utilizaría para modificar la conducta son los siguientes:
Los métodos que utilizaría para modificar la conducta son los siguientes:
- Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumplimiento).
- Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inadecuadas, tiempo fuera).
- Un sistema de fichas.
El programa requiere seguir ocho pasos
a intervalos preferentemente semanales. Los primeros cuatro pasos están
orientados a que los propios padres cambien la conducta y la relación con sus
hijos. A partir del quinto paso es cuando el cambio empieza a darse también en
el adolescente. Es importante también monitorizar la eficacia de las
intervenciones de los padres.
Las consecuencias deben ser inmediatas
- No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta
- Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato
- Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia tendrá como intervención que favorece el control
Las consecuencias deben ser
específicas
- Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales
- El castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al grado de impaciencia o frustración que haya generado en los padres
Las consecuencias deben ser constantes
- Independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma
- Si una conducta se ha considerado intolerable un día, también debe recibir la misma consideración otro día
- Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta
- Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos
- Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas
- Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir
- Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recíprocas
- La conducta de los padres está muy influenciada por la conducta del niño y viceversa.
- Es poco productivo atribuir culpas
La Estructura de las sesiones del
programa Barkley.
- Aprenda a prestar atención positiva a su hijo
- Use el poder de su atención para conseguir que obedezca
- Dé órdenes de forma eficaz
- Enseñe a su hijo a no interrumpir actividades
- Establezca en casa un sistema de recompensas con fichas
- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva
- Amplíe el uso del tiempo fuera
- Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos
Para registrar los avances de este método
se utilizara un cuestionario en el que solicitara el apoyo de los maestros para
registrar el avance en su conducta, y otro el cual el paciente utilizaría para registrar
cómo reacciona ante una situación y la manera en que la resuelve para así mejorar
su comportamiento.
Fecha
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Conductas
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Total semanal
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